yhteenveto
Euroopan elvytysneuvosto (ERC) ja Euroopan tehohoitolääketieteen yhdistys (ESICM) ovat yhteistyössä kehittäneet nämä aikuisten elvytyshoidon jälkeiset ohjeet vuoden 2020 kansainvälisen elvytystiedon ja -hoidon konsensuksen mukaisesti. Käsiteltäviä aiheita ovat sydänpysähdyksen jälkeinen oireyhtymä, sydänpysähdyksen syiden diagnosointi, happi- ja ventilaatiokontrolli, sepelvaltimoiden infuusio, hemodynamiikan seuranta ja hoito, kohtausten hallinta, lämpötilan hallinta, yleinen tehohoito, ennuste, pitkän aikavälin tulokset, kuntoutus ja elinluovutus.
Avainsanat: Sydänpysähdys, leikkauksen jälkeinen elvytys, ennustaminen, ohjeet
Johdanto ja soveltamisala
Vuonna 2015 European Resuscitation Council (ERC) ja European Society of Critical Care Medicine (ESICM) kehittivät yhteistyössä ensimmäiset yhteiset elvytyksen jälkeiset hoitosuositukset, jotka julkaistiin Resuscitation and Critical Care Medicine -lehdessä. Näitä elvytyksen jälkeisiä hoitosuosituksia päivitettiin laajasti vuonna 2020, ja ne sisältävät vuodesta 2015 lähtien julkaistuja tieteellisiä tutkimuksia. Käsiteltäviä aiheita ovat sydänpysähdyksen jälkeinen oireyhtymä, hapen ja ventilaation hallinta, hemodynamiikan tavoitteet, sepelvaltimoiden infuusio, kohdennettu lämpötilan hallinta, kohtausten hallinta, ennuste, kuntoutus ja pitkän aikavälin tulokset (kuva 1).
Yhteenveto tärkeimmistä muutoksista
Välitön elvytyshoito:
• Elvytyksen jälkeinen hoito aloitetaan välittömästi pitkäkestoisen ROSC:n (spontaanin verenkierron palautumisen) jälkeen sijainnista riippumatta (kuva 1).
• Sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen sattuessa harkitse sydänpysähdyskeskukseen hakeutumista. Diagnosoi sydänpysähdyksen syy.
• Jos on kliinisiä (esim. hemodynaaminen epävakaus) tai EKG-löydöksissä todisteita sydänlihaksen iskemiasta, tehdään ensin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Jos sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa ei voida tunnistaa aiheuttavaa leesiota, tehdään tietokonetomografia-enkefalografia ja/tai tietokonetomografia-keuhkoangiografia.
• Hengitystie- tai neurologisten häiriöiden varhainen tunnistaminen voidaan tehdä tekemällä aivojen ja rintakehän tietokonetomografiakuvia sairaalahoidon aikana, ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta tai sen jälkeen (ks. Sepelvaltimoiden reperfuusio).
• Tee aivojen TT-kuvaus ja/tai keuhkojen varjoainekuvaus, jos ennen asystolia on neurologiseen tai hengityselimiin liittyvään syyhyn viittaavia merkkejä tai oireita (esim. päänsärky, epilepsia tai neurologiset puutteet, hengenahdistus tai hypoksemia, jota on dokumentoitu potilailla, joilla on tiedossa olevia hengityselinsairauksia).
1. Hengitystiet ja hengitys
Hengitysteiden hallinta spontaanin verenkierron palautumisen jälkeen
• Hengitysteiden ja ventilaation tukemista on jatkettava spontaanin verenkierron palautumisen jälkeen.
• Potilaat, joilla on ollut ohimenevä sydänpysähdys, joiden aivotoiminta on välittömästi palautunut normaaliksi ja hengitys on normaali, eivät välttämättä tarvitse endotrakeaalista intubaatiota, mutta heille on annettava happea maskin kautta, jos heidän valtimoveren happisaturaationsa on alle 94 %.
• Endotrakeaalinen intubaatio on tehtävä potilaille, jotka pysyvät koomassa ROSC:n jälkeen, tai potilaille, joilla on muita kliinisiä indikaatioita sedaatiolle ja mekaaniselle ventilaatiolle, jos endotrakeaalista intubaatiota ei tehdä elvytysvaiheessa.
• Endotrakeaalisen intubaation saa suorittaa vain kokenut operaattori, jolla on korkea onnistumisprosentti.
• Endotrakeaalisen putken oikea sijoitus on varmistettava aaltomuotokapnografialla.
• Kokeneiden endotrakeaalisten intubaattoreiden puuttuessa on järkevää asettaa supraglottinen hengitystie (SGA) tai pitää hengitystiet avoinna perustekniikoita käyttäen, kunnes ammattitaitoinen intubaattori on käytettävissä.
Hapen hallinta
• ROSC:n jälkeen käytetään 100 %:n (tai maksimaalisesti saatavilla olevaa) happea, kunnes valtimoveren happisaturaatio tai valtimoveren hapen osapaine voidaan mitata luotettavasti.
• Kun valtimoveren happisaturaatio voidaan mitata luotettavasti tai valtimoveren kaasupitoisuus voidaan saada, sisäänhengitettyä happea titrataan, jotta saavutetaan 94–98 %:n valtimoveren happisaturaatio tai 10–13 kPa:n tai 75–100 mmHg:n valtimoveren happiosapaine (PaO2) (kuva 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Vältä hyperksemiaa ROSC:n jälkeen.
Ilmanvaihdon ohjaus
• Ota valtimoveren kaasut ja käytä uloshengityksen CO2-seurantaa mekaanisesti ventiloiduilla potilailla.
• Potilailla, jotka tarvitsevat mekaanista ventilaatiota ROSC:n jälkeen, ventilaatiota on säädettävä niin, että hiilidioksidin osapaine (PaCO2) on normaali 4,5–6,0 kPa tai 35–45 mmHg.
• PaCO2-arvoa seurataan usein potilailla, joita hoidetaan kohdennetulla lämpötilan hallinnalla (TTM), koska hypokapniaa voi esiintyä.
• Veren kaasuarvot mitataan aina lämpötilakorjauksella tai ilman lämpötilakorjausta TTM:n aikana ja matalissa lämpötiloissa.
• Käytä keuhkoja suojaavaa ventilaatiostrategiaa saavuttaaksesi 6–8 ml/kg ihanteellista painoa vastaavan hengitystilavuuden.
2. Sepelvaltimoverenkierto
Reperfuusio
• Aikuispotilaille, joilla epäillään sydänpysähdystä ja EKG:ssä havaitaan ST-segmentin nousua, on tehtävä kiireellinen sydämen katetroinnin laboratoriokoe (pallolaajennus on tehtävä välittömästi, jos se on aiheellista).
• Kiireellistä sydämen katetroinnin laboratoriotutkimusta tulisi harkita ROSC-potilailla, joilla on sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys (OHCA) ilman ST-segmentin nousua EKG:ssä ja joilla arvioidaan olevan suuri todennäköisyys akuutin sepelvaltimon tukkeuman kehittymiselle (esim. hemodynaamisesti ja/tai sähköisesti epävakaat potilaat).
Hemodynamiikan seuranta ja hallinta
• Verenpainetta on seurattava jatkuvasti valtimotiehyen kautta kaikilla potilailla, ja sydämen minuuttitilavuuden seuranta on kohtuullista hemodynaamisesti epävakailla potilailla.
• Tee sydämen kaikukuvaus mahdollisimman pian kaikille potilaille mahdollisten sydänsairauksien tunnistamiseksi ja sydänlihaksen toimintahäiriön asteen määrittämiseksi.
• Vältä hypotensiota (< 65 mmHg). Keskimääräisen valtimopaineen (MAP) tavoitearvo riittävän virtsanerityksen saavuttamiseksi (> 0,5 ml/kg*h ja normaali tai alentunut laktaattipitoisuus (kuva 2).
• Bradykardiaa voidaan jättää hoitamatta TTM:n aikana 33 °C:ssa, jos verenpaine, laktaatti, ScvO2 tai SvO2 ovat riittävät. Muussa tapauksessa harkitse tavoitelämpötilan nostamista, mutta ei yli 36 °C:n.
• Ylläpitoperfuusio nesteillä, noradrenaliinilla ja/tai dobutamiinilla riippuen yksittäisen potilaan intravaskulaarisen nestemäärän, vasokonstriktion tai lihasten supistumisen tarpeesta.
• Vältä hypokalemiaa, joka liittyy kammioperäisiin rytmihäiriöihin.
• Jos nesteytys, lihasten supistukset ja vasoaktiivinen hoito eivät ole riittäviä, mekaanista verenkierron tukea (esim. aortan sisäinen pallopumppu, vasemman kammion apulaite tai arteriovenoosi kehonulkoinen kalvohapetus) voidaan harkita vasemman kammion vajaatoiminnasta johtuvan pitkittyneen kardiogeenisen sokin hoidossa. Vasemman kammion apulaitteita tai kehonulkoista endovaskulaarista hapetusta tulisi harkita myös potilailla, joilla on hemodynaamisesti epävakaa akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä (ACS) ja toistuva kammiotakykardia (VT) tai kammiovärinä (VF) optimaalisista hoitovaihtoehdoista huolimatta.
3. Motorinen toiminta (optimoi neurologista toipumista)
Hallitse kohtauksia
• Suosittelemme aivosähkökäyrän (EEG) käyttöä kliinisiä kouristuksia sairastavien potilaiden sähköspasmien diagnosoimiseksi ja hoitovasteen seuraamiseksi.
• Sydänpysähdyksen jälkeisten kohtausten hoitoon suosittelemme levetirasetaamia tai natriumvalproaattia ensisijaiseksi epilepsialääkkeeksi rauhoittavien lääkkeiden lisäksi.
• Suosittelemme, ettei rutiininomaista kohtausten estolääkitystä käytetä sydänpysähdyksen jälkeen.
Lämpötilan säätö
• Aikuisille, jotka eivät reagoi OHCA:han tai sairaalassa tapahtuvaan sydänpysähdykseen (mikä tahansa alkurytmi), suosittelemme kohdennettua lämpötilan hallintaa (TTM).
• Pidä tavoitelämpötila vakiona 32–36 °C:ssa vähintään 24 tunnin ajan.
• Potilaiden, jotka pysyvät koomassa, tulee välttää kuumetta (> 37,7 °C) vähintään 72 tuntia ROSC:n jälkeen.
• Älä käytä sairaalaa edeltävää suonensisäistä kylmäliuosta ruumiinlämmön alentamiseen. Yleinen tehohoito – Lyhytvaikutteisten rauhoittavien lääkkeiden ja opioidien käyttö.
• Neuromuskulaaristen salpaajien rutiininomaista käyttöä vältetään TTM-potilailla, mutta sitä voidaan harkita vakavien vilunväristysten yhteydessä TTM:n aikana.
• Stressiin liittyvien haavaumien estolääkitystä annetaan rutiininomaisesti sydänpysähdyspotilaille.
• Syvän laskimotukoksen ehkäisy.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL)），避免低Ａ 70 mg/dl).
• Aloita hidas enteraalinen ravitsemus (ravitsemus) TTM:n aikana ja lisää sitä tarvittaessa uudelleenlämmityksen jälkeen. Jos tavoitelämpötilana käytetään 36 °C:n TTM-lämpötilaa, enteraalisen ravitsemuksen nopeus voi nousta aikaisemmin TTM:n aikana.
• Emme suosittele rutiininomaista antibioottien käyttöä profylaktisena hoitona.
4. Perinteinen ennustaminen
Yleiset ohjeet
• Emme suosittele profylaktista antibioottihoitoa sydänpysähdyksen jälkeisen elvytyksen jälkeen tajuttomille potilaille, ja neurologinen ennuste tulee tehdä kliinisen tutkimuksen, elektrofysiologian, biomarkkereiden ja kuvantamisen avulla sekä potilaan omaisten tiedottamiseksi että lääkäreiden auttamiseksi kohdistamaan hoitoa potilaan merkityksellisen neurologisen toipumisen mahdollisuuksien perusteella (kuva 3).
• Mikään yksittäinen ennustaja ei ole 100 % tarkka. Siksi suosittelemme multimodaalista neuraalisten ennustamisstrategiaa.
• Huonojen neurologisten tulosten ennustamisessa vaaditaan suurta spesifisyyttä ja tarkkuutta väärien pessimististen ennusteiden välttämiseksi.
• Kliininen neurologinen tutkimus on ennusteen kannalta välttämätön. Virheellisten pessimististen ennusteiden välttämiseksi lääkäreiden tulisi välttää rauhoittavien ja muiden lääkkeiden mahdollisesti aiheuttamaa testitulosten sekoittamista.
• Päivittäistä kliinistä tutkimusta suositellaan, kun potilaita hoidetaan TTM:llä, mutta lopullinen ennustearvio tulee tehdä uudelleenlämmityksen jälkeen.
• Lääkäreiden on oltava tietoisia itsensä aiheuttaman ennusteharhan riskistä, jota esiintyy, kun huonoja tuloksia ennustavia indeksitestituloksia käytetään hoitopäätöksissä, erityisesti elämää ylläpitävien hoitojen osalta.
• Neuroprognosis-indeksitestin tarkoituksena on arvioida hypoksian-iskeemisen aivovaurion vakavuutta. Neuroprognosis on yksi useista näkökohdista, jotka on otettava huomioon keskusteltaessa yksilön toipumispotentiaalista.
Monimalliennusteet
• Aloita ennustearviointi tarkalla kliinisellä tutkimuksella, joka suoritetaan vasta sen jälkeen, kun tärkeimmät sekoittavat tekijät (esim. jäännössedaatio, hypotermia) on suljettu pois (kuva 4)
• Jos sekoittavia tekijöitä ei ole, koomassa olevilla potilailla, joilla ROSC ≥ M≤3 72 tunnin sisällä, on todennäköisesti huonot ennusteet, jos kaksi tai useampi seuraavista ennustavista tekijöistä on läsnä: ei pupillirefleksiä sarveiskalvolla ≥ 72 tunnissa, N20 SSEP:n puuttuminen molemmista osista ≥ 24 tuntia, korkea-asteinen EEG > 24 tuntia, spesifinen neuronaalinen enolaasi (NSE) > 60 μg/l 48 tunnin ja/tai 72 tunnin ajan, tilapäinen myoklonus ≤ 72 tuntia tai diffuusi aivojen TT, MRI ja laaja hypoksinen vaurio. Useimmat näistä löydöksistä voidaan tallentaa ennen 72 tuntia ROSC:n jälkeen. Niiden tulokset arvioidaan kuitenkin vasta kliinisen ennustearvioinnin yhteydessä.
Kliininen tutkimus
• Kliininen tutkimus on altis rauhoittavien lääkkeiden, opioidien tai lihasrelaksanttien aiheuttamille häiriöille. Jäljellä olevan sedaation mahdollinen vaikutus on aina otettava huomioon ja suljettava pois.
• Potilaille, jotka pysyvät koomassa 72 tuntia tai myöhemmin ROSC:n jälkeen, seuraavat testit voivat ennustaa huonompaa neurologista ennustetta.
• Potilailla, jotka pysyvät koomassa 72 tuntia tai myöhemmin ROSC:n jälkeen, seuraavat testit voivat ennustaa haitallisia neurologisia tuloksia:
– Kahdenvälisten standardien pupillivalorefleksien puuttuminen
– Kvantitatiivinen pupillometria
– Sarveiskalvon refleksin menetys molemmilla puolilla
– Myoklonus 96 tunnin sisällä, erityisesti mainitse myoklonus 72 tunnin sisällä
Suosittelemme myös EEG:n tallentamista myoklonisten tic-oireiden yhteydessä, jotta voidaan havaita mahdollinen epileptiforminen aktiivisuus tai tunnistaa EEG-oireet, kuten taustareaktio tai jatkuvuus, jotka viittaavat neurologisen toipumisen mahdollisuuteen.
neurofysiologia
• EEG (sähkökäyrätutkimus) tehdään potilaille, jotka menettävät tajuntansa sydänpysähdyksen jälkeen.
• Erittäin pahanlaatuisiin EEG-käyriin kuuluvat suppressiotaustat, joihin voi liittyä ajoittaisia purkauksia ja purskeiden suppressiota. Suosittelemme näiden EEG-käyrien käyttöä huonon ennusteen indikaattorina TTM:n päättymisen ja sedaation jälkeen.
• Selvien kohtausten esiintyminen EEG:ssä ensimmäisten 72 tunnin aikana ROSC:n jälkeen on merkki huonosta ennusteesta.
• Taustavasteen puuttuminen EEG:ssä on merkki huonosta ennusteesta sydänpysähdyksen jälkeen.
• Molemminpuolinen somatosensorinen N20-potentiaalin menetys on merkki huonosta ennusteesta sydänpysähdyksen jälkeen.
• EEG:n ja somatosensoristen herätepotentiaalien (SSEP) tuloksia tarkastellaan usein kliinisen tutkimuksen ja muiden tutkimusten yhteydessä. Neuromuskulaarisia salpaavia lääkkeitä on harkittava SSEP-tutkimusta suoritettaessa.
Biomarkkerit
• Käytä erilaisia NSE-mittauksia yhdessä muiden menetelmien kanssa ennustaaksesi sydänpysähdyksen jälkeisiä tuloksia. Kohonneet arvot 24–48 tai 72 tunnin kohdalla yhdistettynä korkeisiin arvoihin 48–72 tunnin kohdalla viittaavat huonoon ennusteeseen.
Kuvantaminen
• Käytetään aivokuvantamistutkimuksia sydänpysähdyksen jälkeisten huonojen neurologisten tulosten ennustamiseen yhdessä muiden ennustavien tekijöiden kanssa keskuksissa, joilla on asiaankuuluvaa tutkimuskokemusta.
• Yleistynyt aivoödeema, joka ilmenee aivojen tietokonetomografiassa harmaan ja valkean aineen suhteen merkittävänä pienenemisenä tai aivojen magneettikuvauksessa laajalle levinneenä diffuusiorajoituksena, ennustaa huonoa neurologista ennustetta sydänpysähdyksen jälkeen.
• Kuvantamislöydöksiä tarkastellaan usein yhdessä muiden menetelmien kanssa neurologisen ennusteen ennustamiseksi.
5. Lopeta elämää ylläpitävä hoito
• Erillinen keskustelu elämää ylläpitävän hoidon (WLST) lopettamisen ja neurologisen toipumisen ennustearvioinnista; WLST-päätöksessä tulee ottaa huomioon muitakin näkökohtia kuin aivovamma, kuten ikä, liitännäissairaudet, systeemisten elinten toiminta ja potilasvalinta.
Varaa riittävästi aikaa kommunikaatioon ja pitkän aikavälin ennusteeseen sydänpysähdyksen jälkeen
Tiimin hoidon taso määrittää ja suorittaa fyysisiä ja ei-sukulaisia kohtaisia toimintakykyarviointeja omaisten kanssa. Fyysisten vammojen kuntoutukstarpeiden varhainen havaitseminen ennen kotiuttamista ja kuntoutuspalveluiden tarjoaminen tarvittaessa. (Kuva 5).
• Järjestä seurantakäyntejä kaikille sydänpysähdyksestä selvinneille kolmen kuukauden kuluessa kotiuttamisesta, mukaan lukien seuraavat:
- 1. Seulo kognitiivisten ongelmien varalta.
2. Seulo mielialaongelmat ja väsymys.
3. Tarjoa tietoa ja tukea uhreille ja perheille.
6. Elinluovutus
• Kaikkien elinluovutusta koskevien päätösten on oltava paikallisten lakien ja eettisten vaatimusten mukaisia.
• Elinluovutusta tulisi harkita niille, jotka täyttävät ROSC:n ja neurologisen kuoleman kriteerit (kuva 6).
• Komatologisesti ventiloiduilla potilailla, jotka eivät täytä neurologisen kuoleman kriteerejä, elinluovutusta tulisi harkita verenkiertopysähdyksen yhteydessä, jos päätetään aloittaa saattohoito ja lopettaa elintoimintoja ylläpitävä hoito.
Julkaisuaika: 26.7.2024