yhteenveto
Eurooppalainen elvytysneuvosto (ERC) ja Euroopan kriittisen hoidon lääketieteen yhdistys (ESICM) ovat tehneet yhteistyötä näiden aikuisten jälkeisen hyödyntämisen jälkeisen hoidon ohjeiden kehittämiseksi vuoden 2020 kansainvälisen konsensuksen mukaisesti CPR: n tieteellisestä ja hoidosta. Käsiteltyihin aiheisiin kuuluvat sydämen jälkeinen pysäyksen oireyhtymä, sydämenpysähdyksen syiden diagnoosi, hapen ja ilmanvaihdon hallinta, sepelvaltimoiden infuusio, hemodynaaminen seuranta ja hallinta, kouristusten torjunta, lämpötilanhallinta, yleinen tehohoitohallinta, ennuste, pitkäaikaiset tulokset, kuntoutus ja kuntoutus ja elinluovutus.
Avainsanat: Sydänpysähdys, leikkauksen jälkeinen elvytyshoito, ennuste, ohjeet
Esittely ja laajuus
Vuonna 2015 Euroopan elvytysneuvosto (ERC) ja Euroopan kriittisen hoidon lääketieteen yhdistys (ESICM) tekivät yhteistyötä ensimmäisten yhteisten elvyttämisen jälkeisten hoidon ohjeiden kehittämiseksi, jotka julkaistiin elvytys- ja kriittisessä lääketieteessä. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and Pitkäaikaiset tulokset (kuva 1).
Yhteenveto suurista muutoksista
Välitön keräyksen jälkeinen hoito:
• Resusteroinnin jälkeinen hoito alkaa heti jatkuvan ROSC: n jälkeen (spontaanin verenkierron palautuminen) sijainnista riippumatta (kuva 1).
• Harkitse sairaalan ulkopuolista sydämenpysähdyksiä sydämenpysähdyksen ottamista. Diagnosoi sydämenpysähdyksen syy.
• Jos on kliinistä (esim. Hemodynaaminen epävakaus) tai EKG -todisteita sydänlihaksen iskemiasta, sepelvaltimoiden angiografia suoritetaan ensin. Jos sepelvaltimoiden angiografia ei tunnista syy -leesiota, suoritetaan CT -encepografia ja/tai CT -keuhkojen angiografia.
• Hengitys- tai neurologisten häiriöiden varhainen tunnistaminen voidaan tehdä suorittamalla aivojen ja rinnan CT -skannaukset sairaalahoidon aikana, ennen sepelvaltimoiden angiografiaa (katso sepelvaltimoiden reperfuusio).
• Suorita keuhkojen aivojen CT ja/tai angiografia, jos on merkkejä tai oireita, jotka viittaavat neurologiseen tai hengityselinsyyn ennen asystolia (esim. Päänsärky, epilepsia tai neurologiset puutteet, hengitysvaikutus tai hypoksemia, joka on dokumentoitu potilailla, joilla on potilaita, joilla on potilailla, joilla on potilailla, joilla on potilailla, joilla on potilaita, joilla on potilailla, joilla on potilaita, joilla on potilaita, joilla on potilailla tunnetut hengitysolosuhteet).
1. Hengitysteet ja hengitys
Hengitysteiden hallinta spontaanin verenkierron jälkeen on palautettu
• Hengitysteiden ja hengitysteiden tukia tulisi jatkaa spontaanin verenkierron (ROSC) palautumisen jälkeen.
• Potilaat, joilla on ollut ohimenevä sydämenpysähdys, välitön paluu aivojen normaaliin toimintaan, ja normaali hengitys ei välttämättä vaadi endotrakeaalista intubaatiota, mutta heille tulisi antaa happea naamion kautta, jos niiden valtimoiden hapen kyllästyminen on alle 94%.
• Endotrakeaalinen intubaatio tulisi suorittaa potilailla, jotka pysyvät koomassa ROSC: n jälkeen, tai potilaille, joilla on muita kliinisiä indikaatioita sedaatiota ja mekaanista tuuletusta varten, jos endotrakeaalinen intubaatiota ei suoriteta elvytyksen aikana.
• Endotrakeaalinen intubaatio tulisi suorittaa kokenut operaattori, jolla on korkea onnistumisaste.
• Endotrakeaaliputken oikea sijoittaminen on vahvistettava aaltomuodossa.
• Kokeneiden endotrakeaalisten intubaattoreiden puuttuessa on kohtuullista asettaa supraglottinen hengitystei (SGA) tai ylläpitää hengitysteitä perustekniikoilla, kunnes ammattitaitoinen intubaattori on saatavana.
Hapenhallinta
• ROSC: n jälkeen käytetään 100% (tai maksimaalisesti saatavissa olevaa) happea, kunnes valtimoiden hapen kylläisyys tai hapen osittainen paine voidaan mitata luotettavasti.
• Kun valtimoiden happea kyllästyminen voidaan mitata luotettavasti tai valtimoveren kaasuarvo voidaan saada, inspiroitu happi titrataan valtimoiden happikyllinnän saavuttamiseksi 94-98% tai valtimoiden osittainen paine (PAO2) 10–13 KPA tai 75 - 100 mmHg (kuva 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Vältä hyperxemiaa ROSC: n jälkeen.
Ilmanvaihtoohjaus
• Hanki valtimoveren kaasut ja käytä loppuverkkojen CO2-seurantaa mekaanisesti tuuletuilla potilailla.
• Potilailla, jotka vaativat mekaanista ilmanvaihtoa ROSC: n jälkeen, säädä tuuletusta hiilidioksidin (PACO2) normaalin valtimoiden osittaisen paineen saavuttamiseksi 4,5 - 6,0 kPa tai 35 - 45 mmHg.
• PACO2: ta tarkkaillaan usein potilailla, joita hoidetaan kohdennetulla lämpötilanhallinnolla (TTM), koska hypocapnia voi esiintyä.
• Veren kaasun arvot mitataan aina lämpötila- tai ei-lämpötilan korjausmenetelmillä TTM: n ja matalien lämpötilojen aikana.
• Hyväksy keuhkojen suojaava tuuletusstrategia 6-8 ml/kg: n vuoroveden tilavuuden saavuttamiseksi ihanteellista ruumiinpainoa.
14. sepelvaltimoiden kierto
Reperfuusio
• Aikuispotilaat, joilla on ROSC, sydämenpysähdyksen ja EKG: n ST-segmentin korkeuden epäilyksen jälkeen sydämen katetroinnin laboratorion arviointi (PCI on suoritettava välittömästi, jos se on osoitettu).
• Kiireellistä sydämen katetroinnin laboratorion arviointia tulisi harkita ROSC-potilailla, joilla on sairaalahoitava sydämenpysähdys (OHCA) ilman EKG: n ST-segmentin nousua ja joiden arvioidaan olevan korkea akuutin sepelvaltimovaltimoiden tukkeuma (esim. hemodynaaminen ja/tai sähköisesti epävakaat potilaat).
Hemodynaaminen seuranta ja hallinta
• Kaikilla potilailla tulisi suorittaa jatkuva verenpaineen seuranta Ductus Arteriosuksen kautta, ja sydämen tuotannon seuranta on kohtuullista hemodynaamisesti epävakaissa potilailla.
• Suorita ehokardiogrammi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (mahdollisimman pian) kaikilla potilailla tunnistaaksesi kaiken taustalla olevat sydämen olosuhteet ja kvantifioimaan sydänlihaksen toimintahäiriöiden aste.
• Vältä hypotensiota (<65 mmHg). Kohdevaltimopaine (MAP) riittävän virtsan ulostulon saavuttamiseksi (> 0,5 ml/kg*H ja normaali tai vähentynyt laktaatti (kuva 2).
• Bradykardia voidaan jättää käsittelemättömäksi TTM: n aikana 33 ° C: ssa, jos verenpaine, laktaatti, SCVO2 tai SVO2 ovat riittäviä. Jos ei, harkitse kohteen lämpötilan nostamista, mutta korkeintaan 36 ° C.
• Ylläpitofuusio nesteillä, norepinefriinillä ja/tai dobutamiinilla riippuen intravaskulaarisen tilavuuden, verisuonten supistumisen tai lihasten supistumisen tarpeesta yksittäisellä potilaalla.
• Vältä hypokalemiaa, joka liittyy kammion rytmihäiriöihin.
• Jos nesteen elvyttämistä, lihasten supistumista ja vasoaktiivista terapiaa ovat riittämättömiä, mekaanisia verenkiertotukea (esim. Aortan sisäinen pallopumppu, vasemman kammion avustuslaite tai valtimovenoosinen kehon ulkopuolinen membraanin hapetus) voidaan harkita pysyvän sydänsuunnan hoidossa vasemmalle johtuen vasemmalle johtuen vasemmasta Kammion vika. Vasemman kammion avustavia laitteita tai kehon ulkopuolisia endovaskulaarisia hapettumisia tulisi harkita myös potilailla, joilla on hemodynaamisesti epävakaa akuutti sepelvaltimo -oireyhtymä (ACS) ja toistuva kammion takykardia (VT) tai kammion värähtely (VF), optimaalisia hoitovaihtoehtoja huolimatta.
3. Moottorin toiminta (optimoi neurologinen palautuminen)
Valvontakohtaukset
• Suosittelemme elektroenkefalogrammin (EEG) käyttöä kliinisten kouristuksien potilaiden elektroposmien diagnosoimiseksi ja hoitovasteen seuraamiseksi.
• Kohtausten hoitamiseksi sydämenpysähdyksen jälkeen ehdotamme levetirasetaamia tai natriumvalproaattia ensisijaisena epilepsialääkkeinä sedatiivisten lääkkeiden lisäksi.
• Suosittelemme, että emme käytä rutiininomaista kohtauksen ehkäisyä potilailla sydämenpysähdyksen jälkeen.
Lämpötilan hallinta
• Aikuisille, jotka eivät reagoi OHCA: hon tai sairaalan sisäiseen sydämenpysähdykseen (mikä tahansa alkuperäinen sydämen rytmi), ehdotamme kohdennettuja lämpötilanhallintaa (TTM).
• Pidä kohdelämpötila vakioarvolla välillä 32 - 36 ° C vähintään 24 tunnin ajan.
• Vältä kuumetta (> 37,7 ° C) pysyvää potilaalle vähintään 72 tunnin ajan ROSC: n jälkeen.
• Älä käytä prehapital -laskimonsisäistä kylmää liuosta kehon alalämpötilaan. Yleinen tehohoitohallinta-lyhytaikaisten rauhoittavien ja opioidien käyttö.
• Neuromuskulaaristen estolääkkeiden rutiininomaista käyttöä vältetään potilailla, joilla on TTM, mutta sitä voidaan harkita vakavien vilunväristyksien tapauksissa TTM: n aikana.
• Stressihaavan ennaltaehkäisy tarjotaan rutiininomaisesti sydämenpysähdyksen potilaille.
• Syvän laskimotromboosin ehkäisy.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， <4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• Aloita matalan koron enteraaliset rehut (ravitsemuksellinen ruokinta) TTM: n aikana ja lisää tarvittaessa lämmityksen jälkeen. Jos kohdelämpötilana käytetään 36 ° C: n TTM: ää, enteraalinen syöttönopeus voi kasvaa aikaisemmin TTM: n aikana.
• Emme suosittele ennaltaehkäisevän antibioottien rutiininomaista käyttöä.
4. tavanomainen ennuste
Yleiset ohjeet
• Emme suosittele ennaltaehkäisevää antibiootteja potilaille, jotka ovat tajuttomia sydämenpysähdyksen jälkeen, ja neuroprognosis tulisi suorittaa kliinisellä tutkimuksella, elektrofysiologialla, biomarkkereilla ja kuvantamisella, sekä tiedottaa potilaan sukulaisille ja auttaa lääkäreitä kohdentamaan potilaan perusteella Mahdollisuudet saavuttaa tarkoituksenmukainen neurologinen toipuminen (kuva 3).
• Yksikään ennustaja ei ole 100% tarkka. Siksi suosittelemme multimodaalista hermojen ennustistrategiaa.
• Kun ennustetaan huonoja neurologisia tuloksia, tarvitaan korkea spesifisyys ja tarkkuus väärien pessimististen ennusteiden välttämiseksi.
• Kliininen neurologinen tutkimus on välttämätöntä ennusteelle. Välttääkseen virheellisesti pessimistiset ennusteet, lääkäreiden tulisi välttää testitulosten mahdollinen sekoittaminen, jotka rauhoittavat ja muut lääkkeet voivat sekoittaa.
• Päivittäistä kliinistä tutkimusta suositellaan, kun potilaita hoidetaan TTM: llä, mutta lopullinen ennustearvio tulisi suorittaa lämmityksen jälkeen.
• Kliinisten lääkäreiden on oltava tietoisia itsenän aiheuttaman profetian puolueellisuuden riskistä, joka tapahtuu, kun hoitopäätöksissä käytetään indeksitestituloksia, jotka ennustavat huonoja tuloksia, etenkin elämää ylläpitävien terapioiden suhteen.
• Neuroprognosisdeksitestin tarkoituksena on arvioida hypoksisen iskeemisen aivovaurion vakavuutta. Neuroprognoosi on yksi monista näkökohdista, jotka on otettava huomioon keskustellessaan yksilön palautumispotentiaalista.
Monimuotoinen ennustaminen
• Aloita prognostinen arviointi tarkalla kliinisellä tutkimuksella, joka suoritetaan vasta sen jälkeen, kun merkittäviä hämmentäviä tekijöitä (esim. Jäännössedaatio, hypotermia) on jätetty pois (kuva 4)
• Syntyneiden puuttuessa koomisilla potilailla, joilla ROSC ≥ M≤3 72 tunnin sisällä, on todennäköisesti huonoja tuloksia, jos kaksi tai useampi seuraavista ennustajista ei ole: Ei pupipparin sarveiskalvon refleksi ≥ 72 tunnissa, kahdenvälinen N20 SSEP ≥ kahdenvälinen puuttuminen ≥ ≥ 24 tuntia, korkealaatuista EEG> 24 tuntia, spesifinen hermosolujen enolaasi (NSE)> 60 μg/l 48 tunnin ajan ja/tai 72 tunnin ajan, tila myoklonus ≤ 72 tuntia tai diffuusi aivo CT, MRI ja laaja hypoksinen vamma. Suurin osa näistä merkeistä voidaan tallentaa ennen 72 tuntia ROSC: tä; Niiden tuloksia arvioidaan kuitenkin vain kliinisen prognostisen arvioinnin yhteydessä.
Kliininen tutkimus
• Kliininen tutkimus on alttiita rauhoittaville rauhoittumisille, opioideille tai lihasrelaksaneille. Mahdollinen sekoittaminen jäännössedaatiolla olisi aina otettava huomioon ja suljettava pois.
• Potilaille, jotka pysyvät koomassa 72 tuntia tai myöhemmin ROSC: n jälkeen, seuraavat testit voivat ennustaa huonomman neurologisen ennusteen.
• Potilailla, jotka pysyvät koomassa 72 tuntia tai myöhemmin ROSC: n jälkeen, seuraavat testit voivat ennustaa haitallisia neurologisia tuloksia:
- Kahdenvälisten standardien pupillaarien valon refleksien puuttuminen
- Kvantitatiivinen oppilometria
- Sarveiskalvon refleksin menetys molemmilta puolilta
- Myoclonus 96 tunnin sisällä, etenkin valtion myoklonus 72 tunnin sisällä
Suosittelemme myös EEG: n tallentamista myokloonisten tiikoiden läsnä ollessa, jotta voidaan havaita kaikki siihen liittyvät epileptiform -aktiivisuudet tai EEG -merkit, kuten taustavaste tai jatkuvuus, tunnistamiseksi, mikä viittaa potentiaaliin neurologiseen palautumiseen.
neurofysiologia
• EEG (elektroenkefalogrammi) suoritetaan potilailla, jotka menettävät tajuntansa sydämenpysähdyksen jälkeen.
• Erittäin pahanlaatuiset EEG -kuviot sisältävät tukahdutustaustat säännöllisillä päästöillä tai ilman purskeen tukahduttamista. Suosittelemme näiden EEG -kuvioiden käyttöä huonon ennusteen indikaattorina TTM: n päättymisen jälkeen ja sedaation jälkeen.
• Tiettyjen kohtausten esiintyminen EEG: ssä ensimmäisen 72 tunnin aikana ROSC: n jälkeen on indikaattori huonosta ennusteesta.
• Taustavasteen puute EEG: ssä on indikaattori huonosta ennusteesta sydämenpysähdyksen jälkeen.
• Kahdenvälinen somatosensorinen aiheuttama aivokuoren N20-potentiaalin menetys on indikaattori huonosta ennusteesta sydämenpysähdyksen jälkeen.
• EEG: n ja somatosensoristen herätettyjen potentiaalien (SSEP) tuloksia tarkastellaan usein kliinisen tutkimuksen ja muiden tutkimusten yhteydessä. Neuromuskulaarisia estolääkkeitä on otettava huomioon, kun SSEP suoritetaan.
Biomarkkerit
• Käytä valikoimaa NSE -mittauksia yhdessä muiden menetelmien kanssa ennustaaksesi tuloksia sydämenpysähdyksen jälkeen. Korotetut arvot 24 - 48 tunnissa tai 72 tunnissa yhdistettynä korkeisiin arvoihin 48 - 72 tunnissa, osoittavat huonoa ennustetta.
Kuvantaminen
• Käytä aivojen kuvantamistutkimuksia huonojen neurologisten tulosten ennustamiseen sydämenpysähdyksen jälkeen yhdessä muiden ennustajien kanssa keskuksissa, joilla on asiaankuuluvaa tutkimuskokemusta.
• Yleistetyn aivoödeeman läsnäolo, joka ilmenee harmaan/valkoisen aineen suhteessa huomattavaan vähentymiseen aivojen CT: ssä tai aivojen MRI: n laajalle levinneellä diffuusiorajoituksella, ennustaa huonon neurologisen ennusteen sydämenpysähdyksen jälkeen.
• Kuvantamishavainnot tarkastellaan usein yhdessä muiden menetelmien kanssa neurologisen ennusteen ennustamiseksi.
5. Lopeta elämää ylläpitävä hoito
• erillinen keskustelu elämää ylläpitävän hoidon (WLST) ennustearvioinnista ja neurologisesta palautumisesta; Päätöksessä WLST: hen tulisi ottaa huomioon muut näkökohdat kuin aivovaurio, kuten ikä, komorbiditeetti, systeeminen elinten toiminta ja potilaan valinta.
Allokoon riittävä viestintä, pitkäaikainen ennuste sydämenpysähdyksen jälkeen
Ryhmän hoidon taso määrittelee ja • suorittaa fyysisiä ja ei-suhteellisia funktionaalisia arviointeja sukulaisten kanssa. Fyysisten vajaatoimintojen kuntoutustarpeiden varhainen havaitseminen ennen kuntoutuspalveluiden vapauttamista ja tarjoamista tarvittaessa. (Kuva 5).
• Järjestä kaikkien sydämenpysähdyksen jälkeenjääneiden seurantakäyntit 3 kuukauden kuluessa vastuuvapaudesta, mukaan lukien seuraavat:
- 1. Kognitiivisten ongelmien näyttö.
2.
3. Tarjoa tietoa ja tukea selviytyjille ja perheille.
6. elinten luovutus
• Kaikkien elinluovutusta koskevien päätösten on noudatettava paikallisia laillisia ja eettisiä vaatimuksia.
• Elinluovutusta tulisi harkita niille, jotka täyttävät ROSC: n ja täyttävät neurologisen kuoleman kriteerit (kuva 6).
• Komtologisesti tuuletetuilla potilailla, jotka eivät täytä neurologisen kuoleman kriteerejä, elinluovutusta tulisi harkita verenkierron pidätyshetkellä, jos päätös tehdään elämän lopun hoidon aloittamiseksi ja elämäntuen lopettamiseksi.
Viestin aika: heinäkuu-26-2024